의료기관평가인증원이 병원 내 신생아 뒤바뀜 사고 위험에 대한 환자안전 주의경보를 발령했습니다.

지난 4일 의료기관평가인증원은 '분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요하다'는 내용으로 환자안전 주의경보를 발표했습니다.

기사의 이해를 돕기 위한 자료 사진 / gettyimagesBank

환자안전 주의경보는 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있을 때 유사 사고 재발 방지를 위해 보건의료기관에 발령하는 경보입니다.

이번 경보 발령 배경에는 신생아가 뒤바뀔 뻔한 사고 두 건이 확인된 것이 있습니다.

첫 번째 사례에서는 분만실 간호사가 환자 확인 절차를 거치지 않고 A산모의 아기에게 B산모의 인식밴드를 착용시킨 후 신생아실로 이동시켰습니다. 다행히 전산 확인 과정에서 오류가 발견되어 올바른 인식밴드로 교체되었습니다.

두 번째 사례에서는 마취과에서 C산모의 라벨을 D산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하여 신생아를 인계했으나, 이후 오류를 확인하고 바로잡았습니다.

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의료기관평가인증원은 "분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다"고 강조했습니다.

또한 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하는 등 다양한 방법을 활용하여 환자안전사고를 예방해야 한다고 당부했습니다.