내년부터 시행되는 도수치료 관리급여 제도로 인해 5세대 실손보험 가입자들의 회당 본인부담금이 4만원 수준으로 급증하지만, 보험료를 포함한 연간 총비용은 오히려 기존 1·2세대 가입자보다 적은 것으로 분석됐다.
9일 보험업계에 따르면 다음 달부터 도수치료가 관리급여로 편입되면서 전국 의료기관에서 1회 30분 기준 4만 3850원의 통일 요금이 적용된다.
치료 횟수는 주 2회, 연간 15회로 제한되며, 수술이나 골절로 인한 관절 구축 또는 강직 소견이 명확한 경우에만 의사 판단에 따라 최대 24회까지 가능하다.
기사의 이해를 돕기 위해 AI로 생성된 이미지
관리급여 체계에서는 환자가 95%를 자부담하고 건강보험이 5%를 부담한다. 환자는 병원에 회당 4만 1657원을 지불하고 건강보험에서 2193원을 보장받으며, 자부담금 일부는 실손보험 급여 보장을 통해 환급받을 수 있다.
지난해 12월 6일 출시된 5세대 실손보험 가입자의 실제 도수치료비는 회당 3만 9574원이다.
5세대 실손보험은 건강보험 본인부담금 95%, 보장 대상 의료비의 20%, 최소 자기부담금 1만~2만원 중 가장 큰 금액을 가입자가 부담하는 구조로 설계됐다.
반면 기존 세대 실손보험 가입자들의 부담은 상당히 낮다.
4세대 실손보험의 급여 자기부담률은 20%로 회당 8331원 수준이며, 3세대 실손보험은 표준형 20%(8331원), 선택형 10%(4165원)의 자기부담금이 적용된다.
기사의 이해를 돕기 위해 AI로 생성된 이미지
1·2세대 실손보험은 상품별로 차이가 있지만 급여 자기부담금이 0~10% 수준으로, 1세대 가입자 대부분은 도수치료비 전액을 보장받고 2세대 가입자는 회당 4165원만 부담한다.
다만, 보험료까지 고려한 연간 총지출액을 비교하면 상황이 역전된다.
60대 여성이 연간 15회 도수치료를 받는다고 가정할 때, 5세대 실손보험 가입자는 연간 보험료 48만원과 도수치료비 59만 3610원을 합쳐 총 107만원가량을 지출한다.
4세대 실손보험은 연간 보험료 72만원, 도수치료비 12만 4965원으로 총 84만원 수준이고, 3세대 실손보험은 연간 보험료 96만원, 도수치료비 12만 4965원으로 총 108만원 수준이다.
특히 1·2세대 실손보험 가입자의 부담이 가장 크다. 2세대 실손보험은 연간 보험료가 144만원 수준이고 도수치료비 6만 2475원을 더해 연간 총지출액이 150만원을 넘는다.
기사의 이해를 돕기 위해 AI로 생성된 이미지
1세대 실손보험 가입자는 도수치료비 전액을 보장받지만 연간 보험료만 216만원 수준으로 다른 세대 가입자보다 부담이 훨씬 무겁다.
다만 이는 실손보험료와 도수치료비만을 단순 비교한 결과로, 5세대 가입자가 다른 비급여 진료를 많이 이용할 경우 1·2세대 가입자보다 의료비 부담이 커질 수 있다.
따라서 비급여 이용이 많은 소비자에게는 1·2세대 실손보험이 유리하지만, 의료 이용이 적은 소비자에게는 5세대 실손보험이 전체 의료비 부담을 줄이는 대안이 될 수 있다.