보건복지부가 건강보험 재정 건전성 확보와 의료 남용 방지를 위해 외래진료 이용 횟수 기준을 대폭 강화하는 내용의 국민건강보험법 시행령 개정안을 입법예고했다.
3일 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 하는 국민건강보험법 시행령 일부 개정령안을 입법 예고했다고 밝혔다.
개정안의 핵심은 연간 외래진료 횟수 상한선을 기존 365회에서 300회로 65회 줄이는 것이다.
현행 제도에서는 1년간 외래진료를 365회 초과 이용할 경우 초과분에 대해 본인부담률이 90%로 적용됐지만, 개정안이 시행되면 300회를 넘는 순간부터 환자가 진료비의 90%를 직접 부담해야 한다. 단, 복지부 장관이 인정하는 불가피한 사유가 있는 경우는 예외 적용을 받을 수 있다.
정부는 이른바 '의료 쇼핑' 현상을 실시간으로 차단하기 위해 요양급여내역 확인시스템을 새롭게 도입한다. 건강보험심사평가원이 운영을 담당하는 이 시스템을 통해 개별 환자의 의료기관 이용 현황을 실시간으로 모니터링하고 과도한 의료 이용을 사전에 방지할 계획이다.
직장 가입자들의 보험료 납부 편의성도 개선된다. 매년 4월 진행되는 건강보험료 연말정산과 관련해 사업주가 근로자의 보수월액 정보를 건강보험공단에 제출하는 기한이 기존 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다. 이는 업무 처리 효율성 향상과 현장 혼선 최소화를 위한 조치다.
보험료 분할납부 요건도 완화된다. 현재는 연말정산으로 추가 납부할 보험료가 당월 보험료를 초과하는 경우에만 분할납부가 가능했지만, 개정안에서는 이 기준을 월별 보험료 하한액 수준으로 낮춰 더 많은 직장인이 보험료를 나누어 낼 수 있도록 했다.
이번 개정안에는 부당비율 계산 시 수학적 연산 순서를 명확히 하는 내용과 건강보험공단의 심평원 자료 요청 근거 마련 등의 세부 사항도 포함됐다.
복지부는 개정안에 대한 국민 의견수렴을 5월 4일까지 진행한다고 밝혔다. 실시간 확인시스템 관련 규정은 올해 12월 24일부터, 외래진료 횟수 강화 규정은 2027년 1월 1일부터 각각 시행된다. 보수월액 통보기한 연장과 분할납부 기준 완화는 법안 공포일부터 즉시 적용된다.