금융감독원이 3일 발표한 실손의료보험 사업실적에 따르면, 신의료기술과 도수치료 등 비급여 치료비 급증으로 지난해 실손보험 적자 규모가 크게 늘어난 것으로 나타났다.
금융당국은 이러한 손해율 악화가 보험료 인상 압박으로 이어질 가능성이 높다며 주의를 요청했다.
'2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)' 자료에 따르면, 지난해 말 실손보험 가입 건수는 3622만건을 기록해 전년 대비 0.7% 늘었다. 손해보험사 계약은 3028만건으로 1.0% 증가한 반면, 생명보험사는 594만건으로 0.7% 줄었다.
세대별 가입 현황을 보면 2세대가 1494만건(41.2%)으로 가장 많았고, 3세대 783만건(21.6%), 4세대 641만건(17.7%), 1세대 618만건(17.1%) 순이었다.
보험손익은 1조8700억원 적자를 나타내며 전년 1조6200억원 손실보다 15.6% 악화됐다.
보험료수익은 18조원으로 보험료 인상과 신규 가입 증가 영향으로 전년 대비 10.0% 상승했다. 하지만 지급보험금이 17조원으로 11.4% 급증하면서 적자폭이 확대됐다.
지급보험금 구성을 살펴보면 급여(본인부담분)가 7조3000억원(42.9%), 비급여가 9조7000억원(57.1%)을 차지했다.
실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 99.3%에서 1.7%포인트 상승했다. 일반적인 손익분기점인 85% 수준을 크게 웃돌았다.
세대별로는 보험료 조정 효과가 누적된 1·2세대 상품의 손해율이 3·4세대보다 양호했다. 가입자가 가장 많은 2세대는 1400억원 적자로 상대적으로 낮은 손실을 기록했다.
주목할 점은 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원으로 암, 뇌·심혈관질환 등 중증질환 보험금 2조6000억원을 넘어선 것이다. 도수치료 등 비중증 치료비가 중증질환 치료비를 상회한 것이다.
신의료기술 분야에서도 비급여 보험금이 급증했다. 로봇수술 72.4%, 전립선결찰술 64.6%, 하이푸시술 46.0% 등 큰 폭의 증가세를 보였다.
신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소했지만, 관련 분쟁은 계속 발생하고 있다. 지난해 신경성형술 분쟁이 전체 실손보험 분쟁의 약 20%를 차지할 정도였다.
계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원으로 집계됐다.
의료기관별 지급보험금 비중은 의원이 32.0%로 가장 높았고, 병원 21.8%, 종합병원 17.6%, 상급종합병원 15.0% 순이었다. 비급여 보험금의 경우 의원과 병원이 64.0%를 차지해 상급·종합병원 23.8%보다 훨씬 높았다.
금감원은 5세대 실손보험 정착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민 보험료 부담을 줄이겠다고 밝혔다. 초기 가입자 전환을 위한 '선택형 할인 특약·계약전환 할인' 도입과 4세대 재가입 대상자 전환을 차질 없이 진행할 계획이다.
소비자보호 강화 방안으로는 보험금 분쟁 분석을 통해 확인된 보험사의 부당 심사행태에 대해 즉시 현장조사를 실시한다는 방침이다.
금감원 관계자는 "대법원 판례, 분조례 등에 따른 중요한 보험금 심사기준 변경 시 소비자 사전 안내 실시 등 선제적 피해 예방 노력을 강화하겠다"고 말했다.